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Lieu de Naissance :

Nationalité :

Prénom du père :

Nom de jeune fille et prénom de la mère :

Dèrnière classe fréquentée :

Dèrnière établisement fréquentée :

Tél Portable du Père :

Portable du la mère :

Fixe :

Bureau (Professionnel):

Autres(s):

Adresse des parents

Commune :

Daira :

Wilaya :

Code postale :

Profession du père

Profession de la mère :

Adresse e-mail :

Votre enfant porte-il des lunettes ?

Non

Oui

Votre enfant est il allergique à quelques denrées alimentaires/fruits composants ou autres :

Non

Oui

Précisez :

Si c’est le cas, voulez vous un menu spécial adapté à votre enfant :

Non

Oui

Votre enfant soufre il d’une maladie, un trouble comportemental ou une allergie ? Si oui précisez :

indiquez les coordonnées du médecin traitant :

Si c’est le cas, est il suivi par un médecin ou un psychologue ?

Non

Oui

Quelles sont les personnes habilitées à le récupérer ?

Votre enfant est il autorisé à rentrer seul ?:………………. Si c’est affirmatif, joindre une autorisation de sortie.

Non

Oui

Êtes-vous intéressés par le transport scolaire ?

Non

Oui

Si oui, précisez le repère point de ramassage :

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